Um estudo inédito realizado pela Sociedade Brasileira para Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente, em parceria com a Universidade Federal de São Carlos e a Anvisa, revelou um retrato detalhado dos incidentes envolvendo recém-nascidos no Brasil entre 2014 e 2022. A pesquisa analisou dados do sistema NOTIVISA e identificou 39.373 notificações de falhas relacionadas à assistência em saúde em bebês com menos de 28 dias. No Maranhão, foram registrados 633 incidentes nesse período, número que evidencia a importância de aprimorar a segurança e a qualidade do cuidado neonatal no estado.
A maior parte dos casos aconteceu em ambientes hospitalares, que concentraram mais de 99% das notificações. Do total nacional, 26.913 registros foram classificados como eventos adversos. As falhas mais comuns envolvem cateteres venosos, lesões por pressão, sondas, extubações acidentais e quedas. Segundo especialistas, são incidentes evitáveis que, quando não prevenidos, podem gerar complicações graves e até levar ao óbito. A neonatologista Cristina Ortiz Sobrinho Valete explica que o cuidado neonatal exige atenção redobrada, já que os dispositivos usados nos bebês são extremamente delicados e se deslocam com facilidade. Ela destaca também que a pele dos recém-nascidos é muito sensível e pode sofrer lesões mesmo em situações de rotina, como imobilização ou ventilação assistida.
As quedas, embora menos frequentes, também preocupam. Para um bebê, até pequenos desequilíbrios representam grande impacto, o que exige protocolos rígidos dentro das instituições. Recomenda-se que os recém-nascidos não sejam transportados no colo durante deslocamentos e que nunca fiquem em superfícies sem supervisão. Para a médica, a prevenção depende da união entre equipes assistenciais e famílias, com informação clara e protocolos específicos voltados ao paciente neonatal.
O estudo também destacou desigualdades regionais. A região Sudeste concentrou o maior número de notificações, seguida por Nordeste, Sul, Centro-Oeste e Norte. Ainda que o Maranhão não esteja entre os estados com maior volume absoluto, os 633 registros deixam claro que a realidade maranhense acompanha o padrão nacional e exige atenção. A SOBRASP lembra que os números representam apenas o que foi notificado e que há sub-registros em todo o país, o que significa que a situação pode ser ainda mais ampla.
Outro ponto sensível identificado pela pesquisa foi a ocorrência de óbitos associados a procedimentos cirúrgicos, que representaram 1,5 por cento dos eventos adversos nessa categoria. A entidade ressalta que a maioria das cirurgias neonatais ocorre em caráter de urgência, o que já coloca o bebê em condição vulnerável. Somado a isso, manter a temperatura corporal durante procedimentos é um desafio importante nesse público.
Os pesquisadores também encontraram limitações no sistema NOTIVISA, como categorias pouco claras e dificuldades para registrar a idade exata dos bebês em dias, o que pode afetar a precisão dos dados. Em 2025, a Anvisa atualizou o sistema justamente para corrigir essas falhas, reorganizar as categorias e melhorar os critérios de classificação, o que deve qualificar a vigilância nos próximos anos.
